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Die Begutachtung der Pflegesituation durch den Medizinischen Dienst (MDK)

 

Beurteilung durch den medizinischen Dienst (MDK)

Wer pflegebedürftig ist und Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen möchte, muss sich nach Antragstellung bei seiner Pflegekasse (hier reicht übrigens ein formloser Brief, viele Pflegekassen bieten im Internet jedoch Vordrucke an) der Begutachtung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MdK) stellen.

Die Pflegekassen sind dazu verpflichtet, dem Antragsteller/der Antragstellerin innerhalb von zwei Wochen einen Beratungstermin anzubieten. Neben den Pflegekassen beraten auch die Pflegestützpunkte der Landkreise/des Regionalverbandes Saarbrücken sowie AWO ZuHause! Personen, die Fragen zur Antragstellung haben.

Circa 2 Millionen Pflegegutachten erstellt der MdK jährlich in Deutschland.
Rund ein Drittel der Einstufungs- oder Höherstufungsanträge werden abgelehnt.
Etwas weniger als die Hälfte aller Widersprüche gegen die Ablehnung setzen sich erfolgreich gegen die Ablehnung durch.

 

Die wichtigsten Fragen und Antworten im Überblick:

  • Wer kann einen Antrag bei der Pflegekasse auf Leistungen aus der Pflegeversicherung stellen?

Antragsberechtigt sind die betroffenen Personen sowie deren Bevollmächtigte bzw. gesetzlichen Vertreter.

  • Wo findet die Begutachtung statt und wer darf bei der Begutachtung anwesend sein?

Die Begutachtung findet in den eigenen vier Wänden statt - an dem Ort, an dem auch die tägliche Pflege geleistet wird. Hat die Antragstellerin/der Antragsteller ihren/seinen Wohnsitz in einer Pflegeeinrichtung, findet die Begutachtung dort statt.
Hilfreich ist die Anwesenheit von Personen, die in der Pflege unterstützen. In den eigenen vier Wänden und auch in einer Pflegeeinrichtung gilt jedoch: wer Ihr Gast ist, bestimmen Sie selbst.
Sollten Sie einen Bevollmächtigten oder einen gesetzlichen Betreuer haben, sollte er/sie zu dem Termin anwesend sein.

  • Welche Unterlagen benötige ich und welche Unterlagen benötigt der MdK?

Sinnvolle Ergänzungen zur Einstufung oder Höherstufung sind Befunde von Ärzten bzw. Kliniken, ein Pflegetagebuch (eine Aufzeichnung der von Personen geleisteten Hilfe für den/die Pflegebedürftige/n) aus den vergangenen Tagen/Wochen und eine Liste der Medikamente und Hilfsmittel, die benötigt werden. Fertigen Sie Kopien der Unterlagen an und geben Sie die Unterlagen der Gutachterin/dem Gutachter zur Kenntnis mit. Er/sie darf die Unterlagen nicht ablehnen.

  • Was prüft der MDK bei einem Antrag auf Eingruppierung in einen Pflegegrad oder bei einer Höherstufung?

Eine Gutachterin bzw. ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MdK) prüft in sechs verschiedenen Aktivitätsbereichen, sogenannten Modulen, wie selbstständig eine Person ist, welche Dinge selbstständig erledigt werden können und wobei ein Unterstützungsbedarf besteht (wo eine pflegebedürftige Person auf die Hilfe einer anderen Person angewiesen ist).

Für jeden dieser sechs Bereiche werden Punkte vergeben und die errechnete Gesamtpunktzahl bildet den Pflegegrad ab.

Durch die Erweiterung der früheren drei Pflegestufen auf fünf Pflegegrade ist der Pflegebedarf im Einzelnen genauer einschätzbar.

Die sechs Aktivitätsbereiche im Überblick:

  • Mobilität: Treppensteigen oder innerhalb eines Wohnbereiches fortbewegen
  • Kognitive oder kommunikative Fähigkeiten: zeitliche oder örtliche Orientierung oder Menschen im Gespräch verstehen können
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Wahnvorstellungen, Angstzustände,
  • nächtliche Unruhe, Abwehr von pflegerischen Maßnahmen;
  • Selbstversorgung: Essen, Trinken, Körperpflege (sich selbstständig waschen und anziehen)
  • Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: die Fähigkeit besitzen, Medikamente selbstständig einzunehmen und den Arzt zu besuchen
  • Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte: selbstständige Gestaltung des Tagesablaufs oder Ruhen und Schlafen.

Wie lange dauert es vom Antrag bis zum Bescheid des MdK?

Spätestens fünf Wochen nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse muss dem Betroffenen die Einstufung mitgeteilt werden

Welche Informationen enthält der Bescheid?

Das Pflegegutachten des MdK bescheidet über ein standardisiertes Gutachten die Pflegebedürftigkeit. Das Gutachten enthält Informationen über die Annahme oder Ablehnung des Antrages, über den Zeitraum, ab der der Pflegegrad gilt, es enthält weiterhin Angaben über den Pflegegrad und über die Frage, ob eine eingeschränkte Alltagskompetenz (Demenz) vorliegt.

Antrag abgelehnt. Und jetzt?

Wird Ihr Antrag Einstufung in einen Pflegegrad abgelehnt, sollten Sie schriftlich Widerspruch einlegen. Der Widerspruch ist innerhalb von vier Wochen an die Pflegekasse zu richten, bei der die Antragstellung erfolgt ist. Der Widerspruch kann formlos und zunächst ohne Begründung erfolgen. Die Begründung muss dann allerdings nachgereicht werden. Daher ist es ratsam, vor der Begutachtung ein Pflegetagebuch zu führen.
Der Widerspruch muss vom Antragsteller/von der Antragstellerin unterschrieben werden.
Im Widerspruchsverfahren wird dann durch den MdK eine erneute Begutachtung durchgeführt. Erfolgt erneut eine Ablehnung, besteht die Möglichkeit einer Klage vor dem zuständigen Sozialgericht.

Ich benötige Hilfe. An wen kann ich mich wenden?

Wir helfen Ihnen kostenlos und beraten Sie in allen Fragen der Pflege.

AWO ZuHause!
Sulzbachstraße 39-41
66111 Saarbrücken
Tel. (0681) 85 78 40